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La dose d'entretien de la digitoxine est d'environ 0,1 mg par jour; la dose de chmge peut être de 0,3 mg par jour pendant trois jours. En cas d'insuffisance rénale, la posologie de la digitoxine ne doit pas nécessairement être ajustée mais la prudence s'impose. La conduite à tenir vis-à-vis de patients souffrant d'insuffisance hépatique reste mal définie.

Pour le traitement d'entretien, on peut utiliser des dérivés nitrés, des P-bloquants, des antagonistes du calcium et la molsidomme. Il semble que ces médicaments peuvent également être utilisés chez les patients atteints d'ischémie silencieuse prouvée. Les antiangoreux n'influencent pas nécessairement le pronostic morbidité, mortalité des affections coronariennes.

Il est acquis que les [3-bloquants associés à l'acide acétylsalicylique sont utiles dans la prévention secondaire de l'infarctus du myocarde. Les dérivés nitrés peuvent également être administrés par voie sublinguale dans l'oedème aigu du poumon et les poussées d'hypertension. Il faut expliquer clairement au patient qu'un contact étroit du médicament avec les muqueuses buccales est nécessaire.

On doit également lui conseiller de prendre ces médicaments dans la mesure du possible en position assise ou couchée, étant donné les risques d'hypotension orthostatique et de syncope, surtout à doses élevées. Pour éviter une perte d'activité, le patient doit conserver les comprimés nitrés dans un récipient adapté et non à l'air libre ou dans un morceau de papier; ceci est surtout important pour la nitroglycérine. La nitroglycérine, le dinitrate et le mononitrate d'isosorbide sont administrés par voie orale en usage chronique, dans un but prophylactique; il s'agit alors souvent de préparations à libération prolongée.

Ces substances sont aussi parfois utilisées comme traitement d'entretien dans l'insuffisance cardiaque. La nitroglycérine peut aussi être donnée par voie transdermique, entre autres en employant les systèmes transdermiques à libération prolongée. La quantité appliquée doit être déterminée individuellement. Lors de l'usage chronique des dérivés nitrés, leur efficacité peut diminuer, surtout si des concentrations élevées sont maintenues d'une façon continue comme c'est le cas lors de l'usage de préparations orales à libération prolongée ou de préparations trans dermiques.

Pour cette raison, on préconise de plus en plus un schéma posologique avec des périodes d'abstinence en dérivés nitrés, par exemple en ne donnant pas de dose le soir ou en retirant l'emplâtre pendant plusieurs heures par 24 heures. Les céphalées sont fréquentes. L'usage simultané de dérivés nitrés et de sildénafil est contre -indiqué. En cas d'infarctus du ventricule droit, l'administration de dérivés nitrés doit se faire de façon très prudente, en raison du risque de détérioration hémodynamique. Les effets sont semblables à ceux des dérivés nitrés; des céphalées peuvent survenir.

L'utilisation concomitante de molsidomine et de sildénafil est contre-indiquée. Les arythmies doivent être traitées lorsqu'elles provoquent des symptômes gênants, lorsque des problèmes hémodynamiques en découlent ou lorsque le pronostic est défavorable. Le traitement médicamenteux des arythmies chroniques post-mfarctus n'influence probablement pas le risque de mort subite, et les antiarythmiques sont utilisés de façon de plus en plus restrictive.

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Dans les crises aiguës, les antiarythmiques doivent parfois être administrés par voie intraveineuse. En principe, cela doit se faire sous surveillance électrocardiographique et hémodynamique; fait ici exception le traitement d'urgence par exemple avec le vérapamil ou l'adénosme de la tachycardie paroxystique supraventriculaire déjà diagnostiquée antérieurement.

En outre, la plupart des antiarythmiques provoquent d'autres effets indésirables subjectifs et objectifs qui se manifestent principalement lors de traitements chroniques. L'attention doit également être attirée sur le fait que la plupart des antiarythmiques peuvent avoir eux- mêmes des effets arythmogènes avec e. La posologie des antiarythmiques est notamment fonction de la gravité de l'arythmie et parfois de l'état de la fonction hépatique ou rénale.

La surveillance de l'électrocardiogramme peut s'avérer nécessaire. Pour certains antiarythmiques, la détermination des taux plasmatiques peut être utile. Dans certains cas de tachycardie supraventriculaire, par ex. Des troubles graves du rythme cardiaque et des hypoglycémies profondes ont été rapportés lors de la prise concomitante de certains macrolides.

Une dépression cardiaque et de l'hypotension sont possibles comme avec tout antiarythmique. La phénytoïne, parfois utilisée comme antiarythmique de second choix, est reprise dans le chapitre.

Comme avec tout antiarythmique, une dépression cardiaque et de l'hypotension sont possibles. Les antiarythmiques de la classe IC interfèrent avec les pacemakers. La résorption de la flécaïnide est réduite par la présence d'aliments. La plupart des p-bloquants appartiennent à cette classe. Le sotalol a aussi des propriétés de classe III. La liste des P-bloquants est reprise au chapitre 1. Vamiodarone est utilisée en cas de fibriUation auriculaire et dans d'autres arythmies.

Les effets indésirables sont: troubles de la fonction thyroïdienne, dépôts coméens, bradycardie, toxicité hépatique, altérations pulmonaires interstitielles, névrites, photosensibilité et pigmentation. L'amiodarone augmente les taux plasmatiques de digoxme et potentialise l'effet des anticoagulants oraux.

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Les effets indésirables dépendent de la dose. Le sotalol semble plus efficace dans les arythmies ventriculaires graves que les antiarythmiques classiques de la classe I. Il est également utilisé dans la fibrillation auriculaire. L'angor et l'hypertension ne sont pas des indications. Le vérapamil est utilisé par voie intraveineuse dans le traitement d'urgence de la tachycardie paroxystique supraventriculaire. Le vérapamil par voie i.

L'hypertension est sans conteste un facteur de risque de morbidité et de mortalité cardio-vasculaires. Avant d'entreprendre un traitement antihypertenseur, il faut cependant tenir compte de l'existence d'autres facteurs de risque et de la nécessité éventuelle d'intervenir à leur niveau par ex. Avant d'instaurer un traitement, il est indispensable de s'assurer de la réalité de l'hypertension.

A cette fin, des mesures de la tension artérielle répétées pendant plusieurs semaines dans une ambiance calme sont nécessaires. Une hypertension secondaire doit être exclue.

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Il est admis qu'une thérapeutique médicamenteuse est indiquée à partir du moment où des personnes de moins de 60 ans ont de manière répétée une pression diastolique supérieure à 95 mmHg. La décision d'instaurer un traitement antihypertenseur en cas de chiffres tensionnels plus bas dépend de la présence d'autres facteurs de risque cardio-vasculaires et d'une atteinte organique déjà présente. Plusieurs études ont montré que des personnes hypertendues de plus de 60 ans peuvent également bénéficier d'une thérapeutique médicamenteuse, même s'il s'agit d'une hypertension systolique isolée.

Il faut cependant tenir compte du fait qu'une baisse de tension chez des personnes âgées, surtout chez celles qui souffrent d'insuffisance cérébrale, rénale ou coronaire, peut réduire dangereusement la perfusion de ces organes vitaux. Le traitement antihypertenseur éventuel chez de tels patients sera donc entrepris très progrès sivement. Plusieurs schémas thérapeutiques ont été proposés pour le traitement de l'hypertension. Il est souvent conseillé, avant d'entreprendre une thérapeutique médicamenteuse, de prescrire au patient un régime pauvre en sel et, si nécessaire, hypocalorique.

Une influence favorable sur la morbidité et la mortalité a été clairement prouvée surtout pour les [3-bloquants et les diurétiques.

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Un traitement médicamenteux sera donc le plus souvent instauré avec l'un de ceux-ci. Pour de nombreux patients, une association de plusieurs antihypertenseurs s'avérera nécessaire pour obtenir un contrôle suffisant. Si une normalisation de la tension survient en cours de traitement, il peut être indiqué d'arrêter le traitement ou d'en diminuer les doses afin de voir si celui-ci est encore nécessaire. Il est peu probable que les légers troubles lipidiques qui peuvent être provoqués par certains antihypertenseurs puissent présenter à long terme un risque accru pour le malade hypertendu.

Une intervention médicale immédiate ne s'avère nécessaire qu'en cas d'atteinte rapidement progressive au niveau cérébral, cardiaque ou rénal. Lors d'une crise hypertensive sans atteinte organique, la nifédipme peut être utilisée par voie orale sous une forme à libération prolongée. Le labétalol, la clonidme ou un dérivé nitré peuvent aussi être utilisés par voie orale. En cas de crise hypertensive associée à une atteinte organique, les dérivés nitrés ou le labétalol peuvent être utilisés.

Le mécanisme d'action des [3-bloquants comme antihypertenseurs n'est pas encore connu. A dose équivalente, tous les [3-bloquants sont vraisemblablement aussi efficaces. L'effet antiangoreux que l'on peut obtenir est vraisemblablement le même avec n'importe lequel des 3-bloquants. En cas d'arrêt du traitement aux [3-bloquants chez un patient coronarien, il est nécessaire de diminuer progressivement la dose et de conseiller une réduction des activités physiques: des accidents tels angor sévère, infarctus du myocarde et fibriUation ventriculaire, peuvent survenir lors d'une interruption brutale.

Pour certains [3-bloquants, un effet favorable a été prouvé dans la prévention secondaire des récidives et de la mort subite après infarctus du myocarde. Les [3-bloquants semblent encore toujours sous-utilisés dans cette indication.

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Pour certains de ces médicaments, il existe une forme intraveineuse destinée au traitement d'urgence de certaines tachycardies supraventriculaires: un tel traitement doit s'effectuer en milieu spécialisé. Le sotalol se différencie des autres [3-bloquants par ses propriétés antiarythmiques de classe III.

Le sotalol est arythmogène, il n'est utilisé que dans certaines arythmies. Des p-bloquants, surtout le propranolol, sont utilisés comme traitement adjuvant dans la thyrwtoxicose. Le propranolol et d'autres [3-bloquants sont également utilisés dans les tremblements idiopathiques et la phobie sociale. Dans le traitement prophylactique de la migrmne, parfois on fait appel à certains [3-bloquants, notamment au propranolol. Les [3-bloquants sont utilisés parfois dans le traitement préventif des hémorragies dues à des varices oesophagiennes.

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Des effets indésirables tels insuffisance cardiaque, bradycardie smusale moins fréquents avec les dérivés possédant une activité intrinsèque sympathicomimétique tels l'acébutolol, le pmdolol et bloc auriculo-ventriculaire peuvent survenir avec toutes ces substances. Pour les patients ayant des 20 antécédents bronchospastiques, la probabilité de voir se déclencher une crise est moindre mais pas nulle lors de l'utilisation de Sj-bloquants dits cardiosélectifs tels l'acébutolol, l'aténolol, le bétaxolol, le bisoprolol, le métoprolol et le céliprolol.

Ces substances cardiosélectives entraînent probablement moins de problèmes en ce qui concerne les symptômes et la gravité des crises d'hypoglycémie survenant chez les patients sous traitement antidiabétique ainsi qu'en ce qui concerne les troubles vasculaires périphériques préexistants. Pour certains [3-bloquants acébutolol, aténolol, métoprolol, sotalol , une réduction de posologie se justifie en cas d'insuffisance rénale.

Les [3-bloquants peuvent engendrer quelques effets centraux troubles du sommeil, cauchemars, dépression, De l'impuissance peut également survenir. La fatigue est une plainte très fréquente. Pour les spécialités décrites ci-dessous sont mentionnées les principales indications acceptées. On commence le plus souvent par une faible dose qui est progressivement augmentée, selon la nécessité.

Il est évident que la prudence s'impose davantage chez les personnes âgées et les patients à risques lors de l'établissement de la dose de départ et de son augmentation. La posologie est généralement plus faible dans l'arythmie que dans l'hypertension et l'angor. La dose journalière peut être prescrite en une fois pour certains [3-bloquants, surtout dans l'hypertension.

Toutefois, il sera souvent nécessaire de recommander deux prises par jour si de plus fortes doses s'avèrent nécessaires. S TA Oralel7.